接受依鲁替尼/伊布替尼治疗时真菌感染的管理

　　对于4级感染，应保持依鲁替尼(伊布替尼）治疗，直到感染得到适当治疗并至少降至3级为止。对于1至3级感染，我们建议继续进行依鲁替尼治疗，并小心使用适当的抗感染药治疗感染与依鲁替尼的药物相互作用。患者接受依鲁替尼治疗时真菌感染的管理在药物相互作用中尤其具有挑战性。例如，曲霉病的最佳治疗方法包括使用-唑类疗法，例如伏立康唑，泊沙康唑。

　　不幸的是，这些都是CYP3A4的强抑制剂，不建议与依鲁替尼组合使用，因为它会显着增加依鲁替尼的血清浓度和毒性风险。这些药物相互作用特别令人关注，因为延长了针对真菌感染（例如曲霉病）的推荐治疗过程。两性霉素B和棘球菌素可以与依鲁替尼安全使用，但只能以静脉内制剂的形式使用，并具有自身相关的毒性。在需要将强效CYP3A4抑制剂与依鲁替尼结合使用的情况下，应减少剂量的依鲁替尼并仔细临床监测毒性。关于预防感染，目前不建议使用依鲁替尼治疗患者时使用抗真菌剂或抗菌剂。由于CLL中水痘带状疱疹的风险较高，因此我们经常在接受依鲁替尼治疗的患者中给予预防性阿昔洛韦或伐昔洛韦治疗。

　　我们的患者有烟熏感染的几项危险因素，包括长期使用糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血，使用先前的免疫抑制治疗CLL和依鲁替尼治疗。依鲁替尼治疗可能抑制了她固有的巨噬细胞功能，使她的呼吸道特别容易受到烟熏杆菌的感染。经过与传染病专家的咨询后，我们的患者接受了伏立康唑负荷IV治疗7天，然后以200 mg的剂量口服口服伏立康唑，每天两次。依鲁替尼治疗在伏立康唑静脉注射的7天内进行，然后在曲霉病治疗的第8天每天以140 mg的剂量重新开始。对该患者进行了仔细的临床依鲁替尼毒性监测。患者是一名60岁的男性木匠，最近被诊断出具有高风险的CLL（免疫球蛋白重链基因未突变，并且通过核型识别del，表现为严重的疲劳，贫血和血小板减少。

　　没有溶血的证据，并且骨髓与90％的CLL受累一致。由于存在高分子风险，他在3个月前每天开始服用420毫克依鲁替尼。他表现出关节弥漫性疼痛，妨碍了他的工作。依鲁替尼治疗CLL患者的临床试验的回顾显示，关节痛和肌痛的发生率增加。早期2期研究对85例CLL复发患者进行了单药依鲁替尼治疗，结果表明，分别有27％和19％的人患有任何程度的关节痛或肌痛，而1％的人≥3的关节痛和肌痛。3期研究显示，接受依鲁替尼治疗的复发性CLL患者与接受依法莫单抗的患者相比，任何级别的关节痛发生率均增加。延长随访19个月，接受依鲁替尼治疗的患者中有23％发展关节痛，表明随时间推移发病率降低。

　　同样，在RESONATE2 3期研究中，与接受苯丁酸氮芥的患者相比，先前接受过伊布替尼治疗的CLL患者任何级别的关节痛发生率均增加（16％vs 7％）。在21个月的随访中，接受依鲁替尼治疗的患者中有20％发生关节痛，表明随着时间的推移发病率有所降低。18对4项依鲁替尼与比较药物的随机对照研究的汇总分析n例CLL或MCL患者发现，依鲁替尼治疗的患者中任何等级的关节痛都比对照治疗者更为常见（13％vs 8％）。在对需要治疗的依鲁替尼治疗的患者进行的现实回顾性分析中停药时，关节痛是导致42％先前未经治疗的患者停药的最常见毒性。停用依鲁替尼治疗关节痛的中位时间为5个月。尽管大多数关节痛似乎是低度的，但已报道了严重的病例。临床医生应意识到这种频繁发生的不良事件及其处理方法。数据证实了依鲁替尼治疗的患者关节痛的病因。另一个令人费解的问题是，依鲁替尼最初是作为治疗类风湿关节炎而开发的，并已在鼠类风湿性关节炎模型中显示出显着的疗效。现在依鲁替尼的效果十分不错，如果有需要购买，更多详情可咨询下方微信。