仑伐替尼/乐伐替尼的新辅助治疗

　　甲状腺髓样癌是甲状腺癌的一种罕见形式，通常通过外科手术切除来治疗。但是，在患有局部浸润性肿瘤的患者中，积极的手术尝试可能会导致不必要的发病。新辅助的酪氨酸激酶抑制作用已被用于在手术切除之前使肿瘤降级，但是在甲状腺癌治疗中的作用尚不明确。我们描述了乐伐替尼（仑伐替尼），一种酪氨酸激酶抑制剂，可能在晚期局部区域甲状腺髓样癌中作为新辅助剂的潜在作用。

　　我们的患者表现为大的左甲状腺肿块和大的左颈外侧淋巴结肿大。影像学研究发现，血管过多和局部浸润性肿瘤伴有转移性中央和左侧外侧淋巴结肿大。淋巴结活检细胞学评估和血浆降钙素浓度为32926 pg / mL与甲状腺髓样癌一致。转染种系突变测试期间重新排列为阴性。一个多学科的医师团队认为该患者是较差的外科手术候选人，并建议进行4个月的新辅助性乐伐替尼治疗，以减轻肿瘤负担并随后重新评估可切除性。考虑到肿瘤的高血管性，选择乐伐替尼是因为它具有有效的血管内皮生长因子受体抑制作用，并且在我们的机构中也可以使用。

　　结果：乐伐替尼治疗导致肿瘤体积快速消退（减少了约70％），这是通过计算机断层扫描和超声检查证实的。治疗4个月后进行的手术可使血清降钙素降低了99％，6个月后的影像学检查未发现残留病灶。

　　结论：乐伐替尼有潜力作为晚期甲状腺髓样癌的新辅助药物，并允许该先前无法手术的患者切除肿瘤。

　　新型酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的出现预示着晚期甲状腺癌治疗的新纪元。目前，2多靶点的TKI，凡德他尼和卡博替尼，已经FDA批准用于MTC治疗。索拉非尼和乐伐替尼是FDA批准的药物放射性碘难治分化型甲状腺癌（RR-DTC）。所有4种药物的批准均基于无进展生存期较安慰剂的统计学显着增加，然而，这些研究并非旨在评估总体生存期。尽管出现了支持TKI疗效的证据，但它们在新辅助治疗中的作用尚待深入研究。

　　乐伐替尼治疗2周后，患者注意到左颈腺病的大小明显减少。在第6周，血清降钙素和CEA浓度分别降至5,332 pg / mL（降低84％）和55 ng / mL（降低75％）。在第14周，一项颈部超声检查显示最大的左侧外侧淋巴结体积减少了73％。后续的CT和超声检查发现气管和食道不受肿瘤累及。淋巴结明显脱血管。为在治疗20周时做好手术准备，在2周内停用乐伐替尼，以降低气管食管瘘形成和伤口愈合受损的风险。该患者注意到在此间隔期间她的淋巴结肿大迅速再生长，并且再次用乐伐替尼重新开始，第二次淋巴结大小几乎立即消退。在为期3天的TKI假期之后，手术终于完成，包括左甲状腺叶切除术，切除左喉返神经（穿过甲状腺并穿过甲状腺局限性肿瘤），以及单侧（左）中央隔室和选择性左颈淋巴结清扫术，导致完全的大肿瘤和淋巴结切除术的MTC切除边距为负。值得注意的是，在进行手术检查时，食道，气管和大血管没有明显的肿瘤浸润。最终病理分析与美国癌症4A期MTC联合委员会（ypT4a，pN1b，cM0）一致，所有切缘均无肿瘤。没有病理学证据表明肿瘤坏死。由于必须进行左喉返神经切除术，术后可观察到声音嘶哑，并在3个月和6个月的随访检查中得到改善。没有其他明显的术中或术后并发症。术后6个月，颈部，肺部和肝脏的CT以及颈部超声检查的局部和远处转移均为阴性。术后第12周，患者的降钙素浓度降至4.9 pg / mL。定期随访检查6个月后，患者在临床上继续表现良好。尚未重新引入TKI治疗。

　　总而言之，该病例说明新辅助TKI治疗可能为患有局部晚期疾病的患者带来潜在的益处。乐伐替尼新辅助疗法可成功切除肿瘤，并在随访的6个月内实现无生化和结构性疾病的状态。重要的是要注意，MTC的护理标准是手术切除。我们建议将TKI保留用于进行性，复发性或局部侵袭性MTC，仅在局部最先进的情况下才可能使用新辅助治疗。对于高度血管化和浸润性MTC，由于广泛的VEGFR抑制作用，应将乐伐替尼视为新辅助剂。最后，随着针对晚期DTC的前瞻性新辅助TKI试验的出现，我们建议纳入局部局部MTC的晚期患者。微信扫描下方二维码了解更多：